노인장기요양보험 총정리

노인장기요양보험은 고령이나 노인성질병 등으로 인하여

6개월 이상 동안 혼자서 일상 생활을 수행하기 어려운 노인 등에게

신체활동 또는 가사지원 등의 장기요양급여를

사회적 연대원리에 의해 제공하는 사회보험 제도입니다.

 

2001년도에 고령화 시대를 대비하기 위하여

노인요양제도 도입을 처음 제시되었고

2003년부터 노인요양제도를 준비하기 시작하여

시범사업 실시와 시행규칙의 입법을 거쳐

2008년 노인장기요양보험제도를 시작게 되었습니다.

 

국민건강보험은 질환의 진단, 입원 및 외래 치료,

재활치료 등을 목적으로 주로 병·의원 및 약국에서

제공하는 서비스를 급여 대상으로하는 반면,

 

 

노인장기요양보험은 고령 및 노인성 질병 등으로 인하여

혼자 힘으로 일상 생활을 영위하기 어려운 대상자에게
장기요양기관을 통해 신체활동 또는

가사지원 등의 서비스를 제공하는 제도입니다.

 

 

< 신청자격 >

 - 장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자

  * 65세 이상의 노인

  * 65세 미만으로서 치매, 뇌혈관질환 등

    대통령령으로 정한 노인성 질병을 가진 사람

 - 장애인 활동지원 급여를 이용 중이거나 이용을 희망하는 경우

   장기요양등급을 받으면 장애인 활동지원 신청이 제한되며,

   장기요양등급을 취소해도 장애인 활동지원 신청이 불가능.

 

< 신청 >

 1. 신청인 : 본인 또는 대리인이 신청할 수 있습니다.

 2. 대리인

   - 가족, 친족 또는 이해관계인

   - 사회복지전담공무원

   - 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우에 한정합니다)

   - 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람

   - 신청방법 : 공단 지사(운영센터) 방문, 우편, 팩스, 인터넷

     (65세 이상 또는 65세 미만의 갱신신청의 경우 가능,

      외국인은 불가능하며 공인인증서로 로그인해야 함), .

      유선신청(갱신신청인 경우만 가능)

 

  

< 신청시 첨부 및 제출서류 >

 

 1. 제출서류

   - 장기요양인정신청서 

   - 의사소견서

 

 2. 첨부서류

   - 방문신청 : 신분증 제시

   - 우편, 팩스 신청 : 신분증 사본 제출

   - 본인이 신청하는 경우 : 본인의 신분증 

   - 대리인이 신청하는 경우 : 가족, 친족 또는 이해관계인의 신분증

                                      공무원/치매안심센터의 장임을 증명하는 서류

                                      신분증

                                      대리인 지정서

                                      대리인의 신분증

 

 

장기요양인정을 신청하게 되면

소정의 교육을 이수한 공단직원이

신청인의 거주지를 방문하여 조사를 합니다.

 

이때 방문조사 일정은 사전에 통보가 되며

원하는 장소와 시간은 협의하여 조정이 가능합니다.

 

공단직원이 방문하여 인정조사를 할 때에는

신청인의 심신상태를 조사하는 것이므로

90개 항목으로 구성된

"장기요양인정조사표"에 의하여 조사합니다.

 

90개 항목에는

신청자의 일반사항, 신체기능영역, 사회생활기능영역,

인지기능영역, 행동변화영역, 간호처치영역, 재활영역,

복지용구, 지원형태, 시력 청력 상태 및 질병상태 등

인정신천자의 건강 및 기능상태와 개이니 욕구 및 환경 등을

함께 파악할 수 있는 문항이 포함되어 있습니다.

 

아래 5개 영역의 65개 항목은 장기요양인정점수를 

산정하는데 활용합니다.

 - 신체기능영역 : 신청인의 최근 한 달간 

                       일상생활에서 다른 사람의 도움을 받는 정도와

                       도움이 필요한 이유를 조사합니다.

 - 인지기능 및 행동변화 영역 : 최근 한 달간 신청이 보였던

                                        증상 여부를 조사합니다.

 - 간호처치영역 : 최근 2주간 증상유무를 조사합니다.

 - 재활영역 : 운동장애 정도와 관절제한 정도 두 부분으로 나누어 조사합니다.

1.  

어려운 말로 설명이 되어 있지만

쉽게 풀이하자면

장기요양등급을 신청하면

공단에서 직원이 방문하여

신청자의 몸상태를 미리 만들어놓은 조사표에 의하여

조사를 합니다.

주로 거동이 가능한지의 여부와

인지능력 즉 치매의 정도가 얼마나 되는지

파악한다고 생각하면 됩니다.

 

한 가지 주의사항은

장기요양등급의 신청은

신청자가 병원에 입원하여 치료하는 중에는

불가능하다는 것입니다.

퇴원하여 일정시간이 지나서 조사를 하여야

신청자의 확실한 몸상태를 알 수 있기 때문입니다.

 

장기요양 신청인에 대한 인정조사 결과와

의사소견서 및 그 밖의 심의에 필요한 자료를 바탕으로

지역별로 설치된 "장기요양 등급판정위원회"에서

신청인에 대한 등급 판정이 최종적으로 이루어지는데

장기요양 등급, 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용 등을

결정하는 이것을 등급판정이라고 합니다.

 

장기요양등급판정위원회는 

시군구청장이 위촉한 위원장을 포함하여 

15인으로 구성하며

이 가운데 의사 또는 한의사가 각각 1인 이상 포함됩니다.

보통 2주에 한 번 등급판정이 이루어집니다.

 

 

등급판정이 종료되어

장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서가 발급이 되면

그때부터 장기요양급여 서비스를 받을 수 있게 되는데

돌볼 가족이 없는 등 대통령령이 정하는 

부득이한 사유가 있는 경우에는

장기요양인정신청서를 제출한 날부터

장기요양인정서가 도달되는 날까지의 기간 중에도

장기요양급여를 받을 수 있습니다.

 

장기요양등급을 받은 수급자는

시설 또는 재가 장기요양기관과 계약을 체결하여

서비스를 받을 수 있으며

공단은 수급자가 자율적으로 장기요양기관을 선택할 수 있도록

객관적인 정보제공 및 안내와 상담을 해줍니다.

장기요양기관 즉 요양원이나 방문요양센터 및 주간보호센터에서는

표준장기요양이용계획서와 계약 내용을 반영하여

세부급여제공 계획을 수립하고 급여를 제공하게 됩니다.

 

 

 

노인장기요양보험법 제23조~26조에 의하면

급여의 종류는 크게 

재가급여, 시설급여, 특별현금급여

이렇게 세 가지가 있습니다.

 

1. 재가급여

 - 방문요양 : 장기요양요원(요양보호사)이 수급자의 가정을 방문하여

                 신체활동 및 가사활동을 지원하는 장기요양급여

 - 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 차량을 이용하여

                 수급자의 가정을 방문하여 목욕을 제공하는 급여

 - 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 

                 치과의사의 지시서에 따라 수급자의 가정을 방문하여

                 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담

                 또는 구강위생 등을 제공하는 급여

 - 주야간 보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안

                     장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및

                     심신기능의 유지 및 향상을 위한

                     교육과 훈련 등을 제공하는 급여

 - 단기보호 : 수급자를 월 9일 이내 기간 동안

                 장기요양기관에 보호하여

                 신체활동 지원 및  심신기능의 유지 및 향상을 위한

                 교육과 훈련 등을 제공하는 급여

 - 복지용구 : 수급자의 일상생활 또는 신체활동 지원에 필요한 용구로써

                 보건복지부자장관이 고시하는 제품을 제공하거나 대여하여

                 노인장기요양보험 대상자의 편의를 도모하고자

                 지원하는 장기요양 급여

    * 수동휠체어, 전동 및 수동침대, 욕창예방 매트리스 및 방석,

       목욕리프트, 이동욕조, 성인용 보행기 등

 

2. 시설급여(치매전담실, 치매전담형 노인요양 공동생활가정 포함)

 - 장기요양기관이 운영하는 노인의료복지시설(요양병원 제외)에

   장기가동안 입소하여 신체활동지원, 심신기능의 유지 및 향상을 위한

   교육과 훈련 등을 제공하는 장기요양급여

 - 쉽게 말해 요양원 및 공동생활가정에 입소하는 것을 말한다.

 

3. 특별현금급여

 - 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비

 - 현재는 가족요양비만 시행 중.

 - 장기요양기관이 현저히 부족한 지역(도서, 벽지)에 거주하는 자,

   천재지변 등으로 장기요양기관이 실시하는 

   장기요양급여 이용이 어렵다고 인정된 자,

   신체, 정신, 성격 등의 사유로 가족 등이

   장기요양을 받아야 하는 자에게 지급.

 

장기요양보험료법 제8조 및 9조에 의하여

공단은 장기요양보험료와 건강보험료를 통합하여 징수하는데

이것으로 노인장기요양보험이 운영됩니다.

또한 국가는 매년 예산 범위 안에서

해당 연도 장기요양보험료 예상수입액의 100분의 20을

공단에 지원하게 되며

급여비용에 대한 본인부담은 다음과 같습니다.

 

 1. 재가급여 이용자는 장기요양 급여비용의 15%

 2. 시설급여 이용자는 장기요양 급여비용의 20%

 3. 의료급여법 제3조제1항제1호 규정에 따른 수급권자는 본인부담금 없음.

 4. 의료급여법 제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자는

    본인일부부담금의 60% 감경

 5. 보건복지부장관이 정하여 고시한 

    소득 및 재산 등이 일정 금액 이하인 자는

    본인일부부담금의 40% 또는 60% 감경

 

월 한도액을 초과하는 장기요양급여비용이나

식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용,

이미용비 등은 본인이 전액 부담하게 됩니다.

 

 

만약 장기요양 1등급 판정을 받고

요양원에 입소를 하였다면

(하루 70,990원*20%)* 한 달 30일=1개월 입소비가 되며

거기에 밥값과 계약의사진료비를 더하면 

본인이 부담하는 총 금액이 됩니다.

 

계약의사진료비에 대해서 설명하자면

시설에 입소해 있는 수급자의 건강을

시설과 계약되어 있는 의사가 2주일에 한 번씩 방문하여

직접 체크하게 되어 있는데

한 달에 약 5천원 정도의 본인부담금이 생긴다고 보면 됩니다.

 

식사재료비 즉 밥값은

요양원마다 조금씩 다르고

또 지역별로도 차이가 있습니다.

 

예를 들어

한 끼 식사비가 2,500원이면

하루 밥값이 7,500원이고 

요양원에서는 보통 식사 시간 사이에 

간식도 제공이 되어

간식비가 별도로 계산 될 수 있습니다.

만약 간식비가 하루 1,000원이라면

하루 밥값 7,500원+간식비 1,000원=8,500원이고

8,500원*30일=255,000원이 한달 식사재료비가 되는 것입니다.

 

그러면 장기요양 1등급 기준 

요양원에 부담할 총 금액은

 

본인부담금(20%) : 425,940원

식사재료비 : 255,000원

계약의사진료비 : 약 5,000원(초진비 3,220원, 재진비 2,300원)

총 1개월 금액 : 685,940원이 되는 것입니다.

 

본인부담금과 계약의사진료비의 경우

매년 국가에서 정하기 때문에 고정적 금액이며

식사재료비에서 요양원마다 차이가 발생합니다.